تنقل السعودية الرعاية الداخلية في التأمين الخاص إلى الدفع بنظام DRG في 2028. وسيُتفاوَض على سعر كل مستشفى بناءً على مزيج الحالات الذي يثبته في 2026 و2027، فالترميز الجاري الآن يحدّد الإيراد بعد التحوّل.

يتوقّع القارئ أن ينشر المنظِّم سعراً لكل حالة. والمجلس ينشر فعلاً معياراً هو السعر المرجعي للسوق، مبنياً على بيانات مطالبات NPHIES بوصفه سعراً أساسياً مضروباً في الوزن النسبي لكل مجموعة DRG، والدليل يقول مرتين إنه لا يمثّل تعرفة ملزِمة. فكل مستشفى يتفاوض على سعره الأساسي مع كل جهة دافعة، ويعدّد الدليل ما قد يرفعه فوق المرجع أو يخفضه دونه: حجم المستشفى ومزيج خدماته، ومؤشرات الجودة، والموقع وكلفة التشغيل، ومدة الإقامة وإعادة الإدخال، ومزيج الحالات، واستراتيجية الشبكة، والتزامات الحجم.

ويذكر القسم 7.4 أن المجلس ينشر جدول الأوزان النسبية كاملاً على موقعه. وحين راجعنا صفحة معايير التصنيف السريري لدى المجلس في 30 سبتمبر 2026، كانت تحيل إلى الدليل وورقة بيضاء عن DRG ومذكرة عن الحزم التشخيصية، ولم تكن تحيل إلى جدول أوزان ولا إلى قيمة للسعر المرجعي.

خلال 2026 و2027 تحمل كل مطالبة إدخال تُرسَل عبر NPHIES أمرين: مطالبة الدفع مقابل الخدمة التي يجري السداد بموجبها، ورمز DRG يُنتجه مُصنِّف معتمد من المجلس ولا يجري السداد بموجبه. ويستخرج المجلس من هذه البيانات مؤشر مزيج الحالات، ومعدل مجموعات DRG الخاطئة، والفارق بين الدفع بنظام DRG والدفع مقابل الخدمة، ويُطلب من الجهات الدافعة استخدام المقارنة نفسها للاستعداد للتعاقد.

ويوجّه الدليل مقدّمي الخدمة إلى استخدام مؤشر مزيج الحالات من فوترتهم الظلية لإثبات تعقيد حالات مرضاهم. ويقول أيضاً ما يحدث حين يكون التوثيق ناقصاً: تُصنَّف الحالة في مجموعة DRG أقل تعقيداً وتُدفَع بأقل مما هو ملائم سريرياً. وفي قراءتنا، فإن المستشفى الذي يرمّز ترميزاً ضعيفاً حتى نهاية 2027 يدخل تفاوض سعره الأساسي في 2028 بمزيج حالات يقلّل من حقيقة مرضاه، والجهة الدافعة تملك البيانات نفسها.

يضع القسم 4.2.3 سقفاً لمجموعات DRG الخاطئة عند 3% من الحالات المقدَّمة في أي شهر تقرير، ويُلزم مقدّم الخدمة الذي يتجاوز هذا الحد شهرين متتاليين بتنفيذ خطة تحسين إلزامية تشمل تدريب المرمّزين ومراجعة التوثيق وإصلاح جودة البيانات. ويجعل القسم نفسه التدقيق الخارجي السنوي للترميز عبر مورّد معتمد من المجلس إلزامياً اعتباراً من 1 يناير 2027، إضافةً إلى تدقيقات داخلية ربع سنوية.

أما مؤشرات الأداء الرئيسية الأوسع، ومنها دقة الترميز من المحاولة الأولى بنسبة 80% على الأقل، فتقع في جدول معنون بوصفها أهدافاً مقترحة بانتظار تأكيد المجلس، وهيكل الحوكمة في القسم 10.2 مكتوب فيه «يُحدَّد لاحقاً». ويلتزم الدليل بمراجعة سنوية، ولذا ينبغي للمشتري أن يتوقّع إصداراً ثانياً قبل 2028.

تُستثنى من السعر المرجعي وتُفوتَر منفصلةً الأطرافُ الصناعية والغرسات، وأدوية العلاج الكيميائي، والأجهزة المتخصصة، وخدمات غرفة الطوارئ السابقة للإدخال، ورعاية المتابعة بعد 14 يوماً من الخروج. وفي قراءتنا، يحمي ذلك أكبر البنود في حالات إدخال أمراض القلب والعظام والأورام، حيث تستمر فوترة الدعامة أو المفصل أو بروتوكول العلاج الكيميائي كما هي اليوم. أما المستشفى الذي تغلب على حالات إدخاله الحالات الباطنية، كأمراض الجهاز التنفسي والأمراض المعدية والطب الباطني العام، فيقع جزء أكبر من إيراده داخل سعر الحالة، وانكشافه على السعر الأساسي المتفاوَض عليه أكبر.

تقع الإقامة والإعاشة داخل السعر المرجعي. ففي نظام الدفع مقابل الخدمة، كل يوم إضافي في السرير يوم مُفوتَر إضافي، أما في نظام DRG فهو كلفة مقابل دفعة ثابتة لا تخضع للتعديل إلا حين تقع مدة الإقامة خارج المعدّل المعتاد لتلك المجموعة.

ويذكر الدليل أن نقاط القطع ومعادلات التعديل لهذه الحالات ستُنشر قبل التطبيق الكامل في 2028. وإلى أن تُنشر، يفتقد أي نموذج لإيرادات الرعاية الداخلية في 2028 متغيّراً، والمستشفى الذي تطول فيه الإقامة في مجموعات DRG الأعلى حجماً لديه يحمل خطراً على الهامش لا تستطيع حساباته القائمة على الدفع مقابل الخدمة إظهاره.

اطلب من المستشفى مخرجات فوترته الظلية الشهرية: مؤشر مزيج الحالات، ومعدل مجموعات DRG الخاطئة مقارنةً بسقف 3%، والفارق بين الدفع بنظام DRG والدفع مقابل الخدمة لكل جهة دافعة. تأكّد من المورّد المعتمد الذي سيجري التدقيق الخارجي في 2027، واقرأ آخر تدقيق داخلي. قسّم إيرادات الرعاية الداخلية إلى ما يقع داخل سعر الحالة وما يبقى خارجه، وقيّم الجزء الداخلي على نطاق من الأسعار الأساسية لا على تاريخ الدفع مقابل الخدمة. وهذا العمل من صميم ممارسة تقييم الأعمال لدينا.